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Travail et/ou Scolarité du licencié

Etiez-vous inscrit en 2024/2025?

Non

Oui

Profession

Vous êtes :

Collégien(ne)

Etudiant(e)

Lycéen(ne)

en école Maternelle

en école Primaire ou Elémentaire

Nom de l'établissement scolaire

Nom de l'école maternelle

Classe ou section (école Maternelle / Primaire/ Collège / Lycée)

Classe de l'étudiant

Copie carte étudiant (PDF - Obligatoire pour bénéficier du tarif préférentiel)

En cas d'accident

Personne à prévenir

Téléphone

Père (à remplir pour les Mineurs)

Nom (p)

Prénom (p)

Adresse postale (p)

Téléphone (p)

Email (p)

Profession (p)

Mère (à remplir pour les Mineurs)

Nom (m)

Prénom (m)

Adresse postale (m)

Téléphone (m)

Email (m)

Profession (m)

Tuteur Légal (à remplir pour les Mineurs, si différent de père et/ou mère)

Nom (TL)

Prénom (TL)

Adresse postale (TL)

Téléphone (TL)

Email (TL)

Profession (TL)

Attestation Questionnaire de santé (QS Mineur/Majeur à télécharger en page accueil inscription)

Ai-je répondu par la négative à l'ensemble des rubriques?

Certificat médical

J'ai donné un Certificat Médical au Dojo Franc-Comtois

à la saison 2022-2023

à la saison 2023-2024

à la saison 2024-2025

Dépôt certificat de -3 ans saison 2025-2026 (mention "Judo/Karaté/Tai Chi y compris la compétition")

Autorisations

Autorise à procéder aux examens médicaux en cas d'urgence

Autorise les photos uniquement dans le cadre du Dojo

Autorise mon enfant à quitter seul le dojo à l'issue de son cours

Bénéficiaire de dispositif(s) d'aide au financement de la pratique associative

Je suis bénéficiaire du "Pass'Sport", voici mon code :

Pensez-vous être bénéficiaire d'un autre dispositif d'aide? Si oui lequel?

Votre (ou vos) dispositif(s) d'aide

Pass'Sport

Ticket Sport

Ticket Ville

Autre(s) dispositif(s) d'aide

PDF de(s) justificatif(s) d'aide

Divers

Seriez-vous intéressé(e) pour du bénévolat au sein de notre association?

Si oui, que souhaiteriez-vous faire?

Stage : Autorisation parentale

Je soussigné(e) Mr/Mme ............ autorise mon fils/ma fille à participer au stage d'Hiver

Je soussigné(e) Mr/Mme ............ autorise mon fils/ma fille à participer au stage de Pâques

Je soussigné(e) Mr/Mme ............ autorise mon fils/ma fille à participer au stage d'été

Je soussigné(e) Mr/Mme ............ autorise mon fils/ma fille à participer au stage de la Toussaint

Tournoi/Compétition

NOM du Judoka compétiteur

Prénom du Judoka compétiteur

Masculin ou Féminin :

Féminin

Masculin

Date de naissance du Judoka

Non je ne participerai pas (inutile de continuer à remplir le questionnaire)

Non

Oui je participerai

Oui

CLUB

Avanne

Busy

Dojo rue des Chalets Besançon

Geneuille

La Grette Besançon

Miserey

Saône

Je suis Moustique (né en 2020-2019)

OUI

Je suis Mini-Poussin (né en 2018-2017)

Oui

Je suis Poussin (né en 2016-2015)

Oui

Je suis Benjamin (né en 2014-2013)

Oui

Je suis Minime (né en 2012-2011)

Oui

Poids exact :

Catégorie de poids Benjamines Féminines

Catégorie de poids Benjamins Masculins

Catégorie de poids Minimes Masculins

+73 kg

-34 kg

-38 kg

-42 kg

-46 kg

-50 kg

-60 kg

-66 kg

-73 kg

Catégorie de poids Minimes Féminines

+70 kg

-36 kg

-40 kg

-44 kg

-48 kg

-52 kg

-57 kg

-63 kg

-70 kg

Catégorie de poids Cadettes Féminines

+70 kg

-44 kg

-48 kg

-52 kg

-57 kg

-63 kg

-70 kg

Catégorie de poids Cadets Masculins

+90 kg

-46 kg

-50 kg

-55 kg

-60 kg

-66 kg

-73 kg

-81 kg

-90 kg

Catégorie de poids Juniors/Seniors/Vétérans Masculins

+100 kg

-55 kg

-60 kg

-66 kg

-73 kg

-81 kg

-90 kg

-100 kg

Catégorie de poids Juniors/Seniors/Vétérans Féminines

+78 kg

-44 kg

-48 kg

-52 kg

-57 kg

-63 kg

-70 kg

-78 kg

Grade Cadet(tes)

Bleue

Marron

Orange

Verte

Grade Juniors / Seniors

Bleue

Marron

Orange

Verte

Je me rends par mes propres moyens à l'évènement

Oui

Voici combien de Judoka (s), je peux emmener à l'événement :

1 Judoka

2 Judokas

3 Judokas

4 Judokas

5 Judokas

6 Judokas

J'ai besoin d'être véhiculé à l'événement

Oui

Catégorie d'âges vétérans

Souhaites-tu bénéficier de l'hébergement?

Non

Oui

Si oui, pour quelle(s) nuit(s)

Du samedi au dimanche

Du vendredi au samedi

Nombre d'adulte(s) par nuit?

Nombre d'enfant(s) par nuit

Pouvoir Assemblée Générale Dojo Franc-Comtois

NOM

Prénom

Mandate : NOM Prénom

Pour le représenter à l'AG du 22/02/24 et voter en ses lieux et place

Oui

Fait à .... (indiquez le lieu)

Le... (indiquez la date)

Info Flamme Olympique

NOM

Prénom

Âge

Date de Naissance

Lieu de Naissance

Judoka ou Parent ou Accompagnant

Accompagnant

Judoka

Parent

Inscription 50 ans Dojo FC + Cérémonie remise des ceintures

NOM

Prénom

Date de naissance

CLUB (Cochez la bonne case)

Assemblée Générale Dojo Franc-Comtois

Monsieur / Madame

Mandate : NOM Prénom

Fait à .... (indiquez le lieu)

Pour le représenter à l'AG du 30/01/25 et voter en ses lieux et place

Non

Oui

Le... (indiquez la date)

Examen KATA(UV1) - Technique (UV2)

Passage du Grade :

1er Dan

2ème Dan

3ème Dan

4ème Dan

Je m'inscris pour le ou les Kata :

Go No Sen

Goshin Jitsu

Katame No Kata

Kime No Kata

Nage No Kata

Je m'inscris pour l'UV2 Technique du :

Inscription

Travail et/ou Scolarité du licencié

En cas d'accident

Père (à remplir pour les Mineurs)

Mère (à remplir pour les Mineurs)

Tuteur Légal (à remplir pour les Mineurs, si différent de père et/ou mère)

Attestation Questionnaire de santé (QS Mineur/Majeur à télécharger en page accueil inscription)

Certificat médical

Autorisations

Bénéficiaire de dispositif(s) d'aide au financement de la pratique associative

Divers

Stage : Autorisation parentale

Tournoi/Compétition

Pouvoir Assemblée Générale Dojo Franc-Comtois

Info Flamme Olympique

Inscription 50 ans Dojo FC + Cérémonie remise des ceintures

Assemblée Générale Dojo Franc-Comtois

Examen KATA(UV1) - Technique (UV2)

Passage SHIAÏ

Bénévoles Tournoi Dojo Franc-Comtois Saône

Entraînement Joshiro MARUYAMA Vendredi 25 avril 2025

STAGE UV1 KATA/UV2 TECHNIQUE

Inscription Barbecue du Dojo Franc-Comtois !