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Congo-Kinshasa
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Corée du Sud
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État de la Cité du Vatican
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Gambie
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Géorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du Sud
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Guernesey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyana
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Honduras
Hongrie
Île Bouvet
Île Christmas
Île de Man
Île Norfolk
Îles Åland
Îles Caïmans
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Féroé
Îles Heard-et-MacDonald
Îles Malouines
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles mineures éloignées des États-Unis
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques-et-Caïques
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges des États-Unis
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Indonésie
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Malawi
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Montserrat
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Myanmar (Birmanie)
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Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
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Ouganda
Ouzbékistan
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Papouasie-Nouvelle-Guinée
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Pays-Bas
Pays-Bas caribéens
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
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R.A.S. chinoise de Hong Kong
R.A.S. chinoise de Macao
République centrafricaine
République dominicaine
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sahara occidental
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin (partie néerlandaise)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Svalbard et Jan Mayen
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Tchéquie
Territoire britannique de l’océan Indien
Territoires palestiniens
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
État
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Informations complémentaires
Etiez-vous inscrit en 2022/2023?
Non
Oui
Profession
Etudiant
Choisissez
non
oui
Copie carte étudiant (PDF - Obligatoire pour bénéficier du tarif préférentiel)
Nom de l'école maternelle
Choisissez
AUTRE
Artois
Bersot
Boulloche
Bourgogne
Camus
Champagne
Champrond
Chaprais
Cologne
Curie
Durer
Ferry
Fertet
Fontaine Argent
Fontaine Ecu
Fourier
Fribourg
Granvelle
Helvetie
Herriot
Ile De France
Kennedy
Kergomard
La Butte
Lamartine
Montrapon
Paul Bert
Picardie
Pres De Vaux
Ronchaux
Saint-Claude
Saint Exupery
Tristan Bernard
Vauthier
Viotte
Nom de l'école élémentaire ou primaire
Choisissez
AUTRE
Arenes
Boichard
Bourgogne
Bregille
Brossolette
Bruyere
Champagne
Chaprais
Condorcet
Curie
Durer
Fanart
Ferry
Fertet
Fontaine Ecu
Fourier
Granvelle
Helvetie
Herriot
Ile De France
Jean Mace
Jean Zay
La Butte
La Grette
Les Sapins
Montboucons
Paul Bert
Rivotte
Saint-Claude
Tristan Bernard
Vieilles Perrieres
Viotte
Classe ou section Maternelle / Elémentaire / Primaire
Nom de l'établissement scolaire (Collège / Lycée / Etudes supérieur)
Classe ou section (Collège / Lycée / Etude supérieur)
En cas d'accident
Personne à prévenir
Téléphone
Bénéficiaire de dispositif(s) d'aide au financement de la pratique associative
Votre (ou vos) dispositif(s) d'aide
Pass'Sport
Ticket Sport
Ticket Ville
Autre(s) dispositif(s) d'aide
Montant total de la (ou des) réduction(s)
PDF de(s) justificatif(s) d'aide
Père (à remplir pour les Mineurs)
Nom (p)
Prénom (p)
Adresse postale (p)
Téléphone (p)
Email (p)
Profession (p)
Mère (à remplir pour les Mineurs)
Nom (m)
Prénom (m)
Adresse postale (m)
Téléphone (m)
Email (m)
Profession (m)
Tuteur Légal (à remplir pour les Mineurs, si différent de père et/ou mère)
Nom (TL)
Prénom (TL)
Adresse postale (TL)
Téléphone (TL)
Email (TL)
Profession (TL)
Attestation Questionnaire de santé (QS Mineur/Majeur à télécharger en page accueil inscription)
Ai-je répondu par la négative à l'ensemble des rubriques?
Choisissez
Non
Oui
Certificat médical
Dépôt certificat de moins de 3 ans (mention Judo/Karaté ou Tai-Shi et "y compris la compétition")
Autorisations
Autorise à procéder aux examens médicaux en cas d'urgence
Choisissez
non
oui
Autorise les photos uniquement dans le cadre du Dojo
Choisissez
Non
Oui
Autorise mon enfant à quitter seul le dojo à l'issue de son cours
Choisissez
Non
Oui
Divers
Seriez-vous intéressé(e) pour du bénévolat au sein de notre association?
Choisissez
non
oui
Si oui, que souhaiteriez-vous faire?
Stage : Autorisation parentale
Je soussigné(e) Mr/Mme ............ autorise mon fils/ma fille à participer au stage d'Hiver
Je soussigné(e) Mr/Mme ............ autorise mon fils/ma fille à participer au stage de Pâques
Je soussigné(e) Mr/Mme ............ autorise mon fils/ma fille à participer au stage d'été
Tournoi/Compétition
NOM du Judoka compétiteur
Prénom du Judoka compétiteur
Masculin ou Féminin :
Féminin
Masculin
Date de naissance du Judoka
Non je ne participerai pas (inutile de continuer à remplir le questionnaire)
Non
Oui je participerai
Oui
CLUB
Avanne
Busy
Dojo rue des Chalet Besançon
Geneuille
La Grette Besançon
Miserey
Saône
Je suis Moustique (né en 2019-2018)
OUI
Je suis Mini-Poussin (né en 2017-2016)
Oui
Je suis Poussin (né en 2015-2014)
Oui
Je suis Benjamin (né en 2013-2012)
Oui
Je suis Minime (né en 2011-2010)
Oui
Poids exact :
Catégorie de poids Benjamines Féminines
+63 kg
-32 kg
-36 kg
-40 kg
-44 kg
-48 kg
-52 kg
-57 kg
-63 kg
Catégorie de poids Benjamins Masculins
+66 kg
-30 kg
-34 kg
-38 kg
-42 kg
-46 kg
-50 kg
-55 kg
-60 kg
-66 kg
Catégorie de poids Minimes Masculins
+73 kg
-34 kg
-38 kg
-42 kg
-46 kg
-50 kg
-60 kg
-66 kg
-73 kg
Catégorie de poids Minimes Féminines
+70 kg
-36 kg
-40 kg
-44 kg
-48 kg
-52 kg
-57 kg
-63 kg
-70 kg
Catégorie de poids Cadettes Féminines
+70 kg
-44 kg
-48 kg
-52 kg
-57 kg
-63 kg
-70 kg
Catégorie de poids Cadets Masculins
+90 kg
-46 kg
-50 kg
-55 kg
-60 kg
-66 kg
-73 kg
-81 kg
-90 kg
Catégorie de poids Juniors/Seniors/Vétérans Masculins
+100 kg
-55 kg
-60 kg
-66 kg
-73 kg
-81 kg
-90 kg
-100 kg
Catégorie de poids Juniors/Seniors/Vétérans Féminines
+78 kg
-44 kg
-48 kg
-52 kg
-57 kg
-63 kg
-70 kg
-78 kg
Je me rends par mes propres moyens à l'évènement
Oui
Voici combien de Judoka (s), je peux emmener à l'événement :
1 Judoka
2 Judokas
3 Judokas
4 Judokas
5 Judokas
6 Judokas
J'ai besoin d'être véhiculé à l'événement
Oui
Pouvoir Assemblée Générale Dojo Franc-Comtois
NOM
Prénom
Mandate : NOM Prénom
Pour le représenter à l'AG du 22/02/24 et voter en ses lieux et place
Oui
Fait à .... (indiquez le lieu)
Le... (indiquez la date)
Info Flamme Olympique
NOM
Prénom
Âge
Date de Naissance
Lieu de Naissance
Judoka ou Parent ou Accompagnant
Accompagnant
Judoka
Parent
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